傷病手当金再支給の可能性について | 社会保険労務士相談求人.COM

お問い合わせの件につき私の見解をお知らせいたします。

①傷病手当は、原則同一の傷病につき１年６か月ですので、ご説明からうつ病では支 給満了で受けることはできませんが、他の傷病であれば可能であると思います。 いづれにしても精神疾患や身体的疾患として一括りにして支給されるものではありませんから申請をしてみる価値はあると思います。
ただし、医学的知識は私にはありませんので心身症とうつ病との因果関係は分かりません。うつ病に起因する心身症と判断されれば支給は難しいと思われます。

②同一の傷病であればうつ病での受給はできません。

③障害年金の支給基準は、身体的疾患に比べ精神疾患ではとても厳しいです。働くことに相当の制限を受ける場合でなければ年金の受給はできません。障害等級は３級までですのでかかりつけの医師に該当するかどうか問い合わせてみてはいかがでしょうか？
うつ病の発生理由や原因が分かりませんが労災の可能性はないのでしょうか？もし、仕事に起因する病気であればそちらでの受給の可能性もあります。

まず、かかりつけのお医者さんに相談してみて下さい。障害等級に該当する可能性があるとのことでしたら、お近くの社労士に相談してみてはいかがでしょう。

前回がうつ病で今回が心身症ということですが、同じ病院に通われ、同様の症状なのであれば、同一疾病とみなされるのではないでしょうか？
したがって、一定期間で傷病手当金は支給されなくなると考えます。

ご依頼者様　ご質問ありがとうございます。社会保険労務士の平山です。

傷病手当金の場合、同一の疾病によって発生した疾病についても、支給開始から１年６ヶ月まで、と考えます。
今回のケースで言えば、うつ病により休職し、その後、心身症ということですが、心身症ということであれば、同一の疾病によって発生した疾病、と考えますし、むしろ、うつ病よりも軽いとみなされるのが一般的であるので、回復途上であるといえます。よって、１年６ヶ月を過ぎた場合は支給はされることはないと考えます。
（例）慢性胃炎から胃潰瘍になったとしても期間満了後は打ち切りになります。

また、障害年金に関しても、精神疾患の場合、統合失調症、そううつ病等の精神病と診断されれば、具体的な日常生活状況や症状、治療及び病状の経過などで総合的に判断されます。
身体の障害であれば、具体的な機能（眼･聴覚･肢体･腎臓･肝臓など）の障害によらなければ認定の対象になりません。

体調を崩して休職されたのであれば、まずは早期の回復をはかってください。病院よりは、カウンセリングを専門にされている所もご検討ください。
もし依頼者様が愛知県内にお住まいでしたら、県内にカウンセリングをされている方がいますので、相談されると良いと思います。その際はまたご連絡いただけたらと思います。

その他にも不明な点がありましたら気軽にご質問ください。

傷病手当金の支給決定に当たり、前後して発生した二つの症状が同一の傷病に基づくものかどうかが問われます。

その場合、二つの傷病の発生原因が医学的に同一とみなされても、その間に相当期間にわたる寛解期（完全な治癒ではないが一時的に症状が消失してみえる安定した時期）が存在し、治療をうけることもなく社会復帰を果たした場合は、社会的治癒とみなし、前後の症状を別個のものとして取扱い、傷病手当金が支給されます。

ご質問のケースを考えると、復職と休職を繰り返していた期間までは、前の症状とされます。2010年5月から2011年12月までの約1年半が寛解期にあたるかどうかで、社会的治癒が認められ再度傷病手当金が受給できるかが決まります。

精神疾患という慢性的な疾病が社会的治癒として認められるためには、1年半は少々短いと思います。その間の通院回数や服薬量等にもよりますが、再受給の可能性はかなり低いと思います。

しかしながら、明確な基準があるわけではないので、可能性はゼロではありません。
うつ病で2年間の寛解期間で容認された審査会の裁決（平成13年3月30日裁決）もあります。

また、病名が異なっても疾病に相当因果関係が認められる場合は同一傷病とみなされます。お話から察すると、今回ケースは同一傷病となるのではないでしょうか。

さらに、障害厚生年金の支給条件ですが、うつ病でも障害等級に該当すれば受給可能です。近年うつ病に対する判断が厳しくなってきているようですが、就労に制限があれば障害認定の可能性があります。その場合、医師の診断が重要になってまいります。十分に医師と相談し、ご判断ください。

以上

何度も休職を繰り返されて、大変ですね。
ご質問は再度休職されて、傷病手当金が請求できるか。
もう１つは、障害厚生年金の請求ができるか。の２点だと思います。
まず、傷病手当金の請求ですが、病院へ通わなくなってから５年以上の空白が必要です。
あなたの場合は、文面から拝見すると難しいと感じがします。
もう１つの障害厚生年金の請求ですが、心身症は精神疾患でなく、身体疾患です。
身体疾患は、外観的に所見が明らかであるため、いくら本人がこうだと言っても中名ｋ通りません。
精神疾患の方は、病状判定が主として患者の主訴によって決まり、病名判定も曖昧が多いので、本人の意志と医者の裁量によって決まるケースが多いと感じられます。
心身症は絶対申請が通らないとは言えませんが、立証するのが難しいと思われます。
ただ、初診日にうつ病と診断されていれば、障害年金が請求できる可能性は高いです。
近くの年金事務所に行って、ご相談されると良いと思います。
粘り強く、頑張ってください。

佐藤労務指導事務所の佐藤といいます。
お問い合わせについては、法人を対象としておりますので、原則個人の方からのお問い合わせはお断りしておりますが、今回は私の知識の範囲内でお答えします。

第一のご質問の２つの疾病が別の疾病として傷病手当金の再支給が可能かどうかという件ですが、健康保険法では「傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して１年６か月を超えないものとする」と規定されています。
つまり、同一ではなくとも後で発症した心身症が先に発症した鬱により発したと判断されると「これにより発した疾病」と判断されれば2008年12月から支給された傷病手当金は１年6か月経過と同時に以後職場に復帰されていたとしても再度傷病手当金の申請は難しいと考えます。
ただし、鬱と心身症を別の疾病と判断される可能性があるのであれば、ダメもとで心身症で傷病手当金の申請をされてみてはいかがですか？
次に障害厚生年金についてですが、年金は私の不得手な分野なのですが、わかる範囲でお答えします。
障害厚生年金の対象疾病の精神障害の中に、躁鬱病及び鬱病も含まれていますす。
うつ病の初診日（初めて病院で受診した日）から原則として１ねん6か月経過した日を障害認定日といいますが、この障害認定日に障害等級３級に該当していれば障害厚生年金の申請をすることはできると考えます。
障害厚生年金の申請の時効は確か5年と記憶していますので、初診日要件と障害認定日要件、および障害等級要件の両方満たしていれば申請は可能かと考えます。
ちなみに、2011年12月からの心身症については、障害厚生年金の例示病名にはっきりと明記が確認できないので、管轄の健保協会に直接ご確認頂ければと思います。
もしも心身症が対象となる場合には、初診日から原則として１年6か月経過した障害認定日に障害等級3級以上と認定されれば、後発の疾病で障害厚生年金の申請ができるのではないかと考えます。

また、障害厚生年金の要件を満たしているかどうかは、お手数ですがご自身で会社管轄の年金事務所にお問い合わせ頂ければと思います。

連絡が遅れましてすみません。
メール拝見しました。
うつ病と心身症が同一かどうかについては、私にはわかりませんが、うつ病を発症し、その後、職場に復帰されていることを考えると病状は改善されているのでは考えます。だが、あなたにとっては、大変な事態であることには変りありません。
うつ病と心身症が同一傷病であれば、傷病手当金の支給はないことになります。
私は、傷病手当金の支給の可能性は、少ないと思います。健康保険協会に相談をお勧めします。
次に、社会的治癒について述べていますが、期間が短すぎるように思います。
次に、厚生年金の障害年金についての質問ですが、「うつ病」ではなく「心身症」では、難しいと考えます。もちろん厚生年金の保険料納付要件を満たしていることが条件です。

ご質問内容、確認させて頂きました。
再発をくり返され心身共に大変な状況と思いますが、環境が許される限り先ずは療養に専念して頂きたいと思います。

さて、ご質問の傷病手当金が請求できるか・・ですが、結論から云えば限りなく難しいと考えます。うつ病については、12種類以上の傷病名がありますが、病院毎に診立てが違うことが多いのが実態です。従って、役所の判断も「鬱」を起因とする同一傷病とみなされる事が多いのです。可能性は低いですが、支給申請の可否判断は、役所が行いますので先ずは、申請してみましょう。

次に、障害厚生年金の請求ですが、心身症は精神疾患でなく、身体疾患です。
身体の障害であれば、具体的な機能の障害によらなければ認定の対象になりません。また、精神疾患で、日常生活の支障が出ている場合の何れも、年金事務所に行って窮状を訴え、相談される事をお勧め致します。身体疾患、精神疾患の何れの場合も障害害年金が認められのは困難な状況ですが、ご相談してみる価値は大いにあります。

くれぐれも無理なさらずに、お身体大事になさって下さい。健康を取り戻されることを、心よりお祈り申し上げます。

文書を読む限り難しい印象を受けました。
可否を判断するなら、以下の事を医師に確認されてはいかがでしょうか？


＜①②について＞
①については新たな疾病であるか否かがポイントとなり、②については社会的に治癒した後の疾病であるか否かがポイントとなるため、傷病手当金支給申請書の療養担当者記載欄に、以下の事が記載できるか確認する。

・心身症の発症日⇒ 2011年12月
・療養の給付開始年月日（初診日） ⇒ 2011年12月
・労務不能と認めた期間 ⇒ 2011年12月

（参考：健康保険法第99条２項）
傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して１年６月を超えないものとする。


＜③について（障害等級３級を例に説明）＞
労働に制限を受けているか否かがポイントとなるため、障害等級に該当する疾病であるか医師に確認する。

※障害手当金（一時金）というのもありますが説明は省略します。

（参考：厚生年金保険法施行令 別表第１（3条の８関係） １４）　
傷病が治らないで、身体の機能又は精神若しくは神経系統に、労働が制限を受けるか、又は労働に制限を加えることを必要とする程度の障害を有するものであつて、厚生労働大臣が定めるもの

文書を読む限り難しい印象を受けました。
可否を判断するなら、以下の事を医師に確認されてはいかがでしょうか？


＜①②について＞
①については新たな疾病であるか否かがポイントとなり、②については社会的に治癒した後の疾病であるか否かがポイントとなるため、傷病手当金支給申請書の療養担当者記載欄に、以下の事が記載できるか確認する。

・心身症の発症日⇒ 2011年12月
・療養の給付開始年月日（初診日） ⇒ 2011年12月
・労務不能と認めた期間 ⇒ 2011年12月

（参考：健康保険法第99条２項）
傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して１年６月を超えないものとする。


＜③について（障害等級３級を例に説明）＞
労働に制限を受けているか否かがポイントとなるため、障害等級に該当する疾病であるか医師に確認する。

※障害手当金（一時金）というのもありますが説明は省略します。

（参考：厚生年金保険法施行令 別表第１（3条の８関係） １４）　
傷病が治らないで、身体の機能又は精神若しくは神経系統に、労働が制限を受けるか、又は労働に制限を加えることを必要とする程度の障害を有するものであつて、厚生労働大臣が定めるもの

同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病の場合は、完治しない場合は、１年６ヶ月が限度ですので、これ以降は傷病手当金は支給されません。支給を受けた病気と関連性がない病気や負傷にかかった場合や以前の病気が完治（社会的治癒を含む）し、その後、再発した場合は、支給されます。この場合、待機期間が必要となります。社会的治癒とは、同じ病気であって一定期間薬を飲んでいないとか、病院に通院していない場合に病気が治癒したものと扱うことです。

　①同一の疾病として認められる可能性が大きく、治癒が相当期間経てないので、再発とみなされる可能性は低く、傷病手当金が再支給は難しいと思われます。

　②障害厚生年金、障害基礎年金は、傷病手当金と併給調整されるものの、手続きは別個であり、要件に該当すると思われるのなら、請求手続きを早くされたほうがよいと思います。

　要件は、初診日要件、保険料納付要件、障害認定要件の３要件です。

　これは、個別に具体的に資料、書類、症状を見ていく必要があり、文面だけで回答することはできません。

遅くなりました。

傷病手当金は、同一の傷病の場合支給開始から1年6月までです。
今回のケースですが、以前受給した傷病手当金の疾病がうつ病で、新たに傷病手当金の疾病が心身症であった場合でも因果関係が同一のものとして判断された場合支給されない。(ただし、うつ病が完治し、新たに心身症が発生した場合支給される可能性があります）
初診日にうつ病と診断され、納付要件等整えば申請したときに医師の診断書等で
日常生活能力の判定、日常生活能力の程度の状況等により判定されますので申請も可能と考えます。(障害厚生年金の受給要件を満たしているかどうか日本年金機構に確認ねがいます）
業務上の起因による病気であれば労災の可能性もあります。

ご質問頂きまして有難うございます。
ご自身辛いと思いますが、ご病気とは気長に付き合ってゆくのが早期の治療に
つながると思いますので、焦らないでいきましょう。

今回の質問についてですが、正直なところ書類を出してみなければ分からない
でも、書類を出さなければ何も起きないといったところでしょうか。

心身症の場合、治癒の基準もあいまいであることから、その方の治療方針が
どのように進められていたかが、大切になります。



【ご質問】
①今回の休職が精神疾患ではなく身体疾患として扱われ傷病手当金が
再支給される可能性はないでしょうか？

【ご回答】
職場への復帰が相当期間続いておりますので、絶対にもらえないとはいえ
ません。
もらえる可能性がある限り、手続を進めることをお勧め致します。


【ご質問】
②心身症も同じ精神疾患と扱われたとしても、復職後１年半勤務ができていた事より
社会的治癒と見なされ再支給される可能性はないでしょうか。
（勤務中も通院と薬の服薬は継続していました。）

【ご回答】
確かに疾病の関連性は重要なポイントですが、復帰後1年半の期間就労されて
いらっしゃいますので、これを「社会的復帰」とみなすかどうかが、傷病手当金の
受給に対する重要な問題となります。

勤務中もお薬の服用をされていたということですが、これが「再発防止」の
ための服用なのか、現在の疾病の緩和をする為の治療なのかで「社会的復帰」
であるかどうかの判断がされると思われます。
よって①の質問の回答となりますが、５０％位の確立で傷病手当金に該当
することになるのではないでしょうか。

【ご質問】
③：①②いずれもだめである場合は障害厚生年金しか方法はございませんでしょうか。
また障害厚生年金の支給条件を満たしていますでしょうか？


【ご回答】
障害厚生年金は、疾病が厚生年金に加入中に発生している場合、発生から1年6ヶ月
経過すれば、65歳に達するまでの間一般的には請求が可能となります。

障害厚生年金には、1級から3級まであり大まかに基準は下記の通りとなります。
《１級》
身体の機能の障害又は、長期にわたる安静を必要とする病状が日常生活の用を
弁ずることを不能ならしめる程度のものをいいます。この程度とは、他人の介助を
受けなければほとんど自分の用を弁ずることができない程度のものです。
《２級》
長期にわたる安静を必要とする病状が、日常生活が著しい制限を受けるか又は
日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のものをいいます。この程度
とは、必ずしも他人の助けを借りる必要はないが、日常生活は極めて困難で、労働
により収入を得ることができない程度のものです
《３級》
労働が著しい制限を受けるか、又は労働に著しい制限を加えることを必要とする
程度のものをいいます。「傷病が治らないもの」にあっては、労働が制限を受けるか
または労働に制限を加えることを必要とする程度のものとする。

現在の状態が、障害厚生年金に該当するかどうかは分かりませんが、もし傷病手当金
の請求が棄却された場合には、チャレンジをするのも悪くありません。
この場合には、主治医の診断書の書き方が大変大きな意味を持ちますので、充分に
主治医の先生とお話をして、診断書を書いてもらうことが必要となります。

まずは、傷病手当金を請求してみることをお勧め致します。
傷病手当金がもらえないようであれば、障害厚生年金の2級の認定を受けることを
目指すようにすることをお勧め致します。

都道府県でも、上記の年金とは別に身障者の認定により、助成を受ける制度が
有りますので、諦めずに少しづつ進めることをお勧め致します。

無理をせずに、ゆっくりやってみましょう。
無理の場合には、お近くの専門家（社労士）に依頼するのも方法です。
ただし、障害年金や心身症に強い社労士は、そんなにおりませんので、
Ｎｅｔで調べてから、依頼することをお勧め致します。


どうか無理をせずにお身体にはご自愛ください。

社会保険労務士　大友